Doença
preexistente - regras para coberturas nos planos de
saúde
Doença ou
lesão preexistente
é a patologia que o consumidor ou seu responsável
saiba ser portador ou sofredor à época de
ingresso no plano.
Todas as operadoras
devem dar cobertura a doenças
e lesões preexistentes tendo o prazo
máximo de carência para atendimento destes casos
de 24 meses.
Durante o
período de cobertura parcial
temporária o associado não terá
cobertura para procedimentos de alta complexidade.
O consumidor deve
informar a existência de
doença ou lesão preexistente na entrevista
qualificada
ou durante o preenchimento da declaração de
saúde. O contrato pode ser
suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência
de doença
ou lesão. Havendo divergência entre as partes
quanto à alegação, será
aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de
Saúde
Complementar) para julgamento. Neste caso, não é
permitida a suspensão
do contrato até o seu resultado.
A operadora
poderá comprovar o conhecimento
prévio do consumidor quanto à doença
ou lesão preexistente, durante um período de
até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato.
Cabe à operadora provar que houve fraude.
Mesmo nos casos de
fraude comprovada, a empresa é proibida
de suspender e rescindir o contrato durante a eventual
internação do titular. Entretanto, as despesas
efetuadas com doença ou lesão preexistente
serão de responsabilidade do consumidor.